Aprender y vivir/Aprendre i Viure
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Sent: Monday, July 02, 2007 10:15 AM
Subject: [aprenderyvivir] Resumen nº 1079


Aprender y vivir/Aprendre i Viure
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1. Fwd: [VACA & COL] Aportes psicoanalíticos sobre los trastornos de De:
Merche Escursell
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1. Fwd: [VACA & COL] Aportes psicoanalíticos sobre los trastornos de
Enviado por: "Merche Escursell" merchescursell@...
Lun, 2 de Jul, 2007 7:01 am

<http://bp2.blogger.com/_MmthGcO6t2M/RoiGNH0UQcI/AAAAAAAAARk/x52JPvidFNE/s1600-h\
/ART%C3%8DCULO+Beatriz+Janin.jpg>
En un momento y en un contexto tan difícil, pensar juntos, interrogarnos
sobre lo que hacemos en pos de trabajar por y para los niños, es
fundamental. Vivimos en un mundo en que la violencia nos invade y pensamos
que es desde una posición fuerte de no violencia que debemos oponernos a
todo tipo de violencia.

Y hay un tipo específico de violencia, también motorizada desde lo social:
la de los tratamientos en los que se medica para tapar trastornos, para no
preguntarse acerca del funcionamiento de los adultos, cuando se supone que
el modo de contención de un niño desbordado se puede dar a través de una
pastilla.

Movimientos de deshumanización, de descualificación, de no-reconocimiento.
En este momento, el alto porcentaje de niños medicados y la difusión de la
medicación como aquello que puede resolver mágicamente problemas psíquicos,
es preocupante.
En EE UU, 5 millones de niños medicados, ha forzado un debate público. Aquí,
si bien no tenemos los alarmantes porcentajes de EEUU, nos vamos acercando
paulatinamente a ellos. Según IMS Health, las ventas de comprimidos subieron
de 1.036.000 en 1997 a 1.500.000 en septiembre de 1999.
Para desarmar esto, tenemos que afinar nuestros instrumentos y poder
fundamentar nuestro abordaje. Tenemos que poder explicar que nosotros
contamos con otras herramientas para el abordaje de estos trastornos.
Intentaré, entonces, hacer un aporte en este sentido.
Hablar del síndrome de ADD (Attention Deficit Disorden) o ADHD (Attention
Deficit Hyperactivity Disorder), presupone plantearse una serie de
problemas, entre otros, el del diagnóstico.

¿De qué diagnóstico se trata?
Considero que no hay un diagnóstico único, que hay diversos trastornos de
atención y motricidad y que, para tratarlos, es básico pensar a qué
determinaciones responden.
Lo que se combina en toda la bibliografía médica sobre el tema es el
trípode: diagnóstico: síndrome de...; medicación y terapia conductista y
esta combinación parece ser ideal para contentar a los adultos y ubicar a
los niños como "enfermos".

El orden de determinaciones se invierte. Ya no es que un niño tiene tales
manifestaciones sino que a partir de las manifestaciones se construye una
identidad que se vuelve causa de todo lo que le ocurre dejándolo encerrado
en un sin salida. Una categoría descriptiva pasa a ser explicativa de todo
lo que le ocurre. Ya no es "No atiende en clase. Se mueve mucho y
desordenadamente. Es exageradamente inquieto e impulsivo", ¿por qué será?,
lo que implica posibilidad de cambio, idea de transitoriedad, sino: "Es ADD,
por eso no atiende en clase, se mueve mucho y desordenadamente. Es inquieto
e impulsivo". Ya no hay preguntas. Se eluden todas las determinaciones intra
e intersubjetivas, como si los síntomas se dieran en un sujeto sin
conflictos internos, y aislado de un contexto. Y el cartel queda puesto para
siempre.

Así, hay niños en los que se diagnostica ADD cuando presentan cuadros
psicóticos, otros están en proceso de duelo o han sufrido cambios sucesivos
(adopciones, migraciones, etc.) o es habitual este diagnóstico en niños que
han sido víctimas de episodios de violencia.
¿Cuáles son los efectos psíquicos en un niño cuando es ubicado como
síndrome? Así, hay nenes que dicen: "Yo soy ADD", perdiendo el nombre propio
y adquiriendo una identidad prefigurada, que lo unifica en la invalidez y en
la dependencia a un fármaco.
La medicación es la primera salida frente a las dificultades de aprendizaje,
indicada en muchos casos desde los mismos maestros, presionados a su vez por
las exigencias sociales, tanto de los padres como de las autoridades, de que
todos los niños aprendan a un mismo ritmo. Y esto en un mundo en el que lo
que importa es el "rendimiento", la "eficiencia", en el que el tiempo ha
tomado un cariz vertiginoso y los niños están sujetos a la cultura del
"zapping".

Esto nos llevaría incluso a preguntarnos qué tipo de atención requerimos
cuando les pedimos que sigan el discurso del docente a niños a los que
socialmente se los incita a atender estímulos de gran intensidad, de poca
duración, y con poca conexión entre sí (como es el caso de los video-clips,
de las propagandas televisivas, de los jueguitos electrónicos). También, un
mundo en el que la palabra ha perdido valor, en que lo que se dice se
desmiente con muchísima facilidad. Y les pedimos que atiendan a palabras.
La exigencia social es que los niños cumplan con las exigencias escolares
tradicionales y no sólo eso. Deben estudiar varios idiomas, computación,
etc. para no quedar "fuera del mundo".
Es decir, son generalmente demandas sociales las que motorizan la
medicación.
A la vez, estos niños pueden sentir que quedan incluidos en el mundo de un
modo muy especial: "soy ADD", puede ser una manera de tener un lugar. Un
lugar de enfermo.
Profundizar en el modo en que se constituye la atención y la motricidad, así
como en sus trastornos, nos puede acercar algunas respuestas.

La atención:
Desde la teoría psicoanalítica, hay dos tipos de atención: una atención
refleja o reflectoria y una atención psíquica o secundaria.
En el diccionario de psicopatología del niño y del adolescente (Houzel) se
define la atención como un estado en el que la tensión interior está
dirigida hacia un objeto exterior. Es un mecanismo importante en el
funcionamiento mental de un individuo en tanto le permite no quedar sumido
pasivamente a las incitaciones del entorno. Es decir, implica una selección
y un filtro de lo que llega del contexto.
Se puede definir la atención en relación a la conciencia: la atención es la
selección de un hecho o de un pensamiento y su mantenimiento en la
conciencia.
Y está la atención constante, que corresponde al estado de vigilia (y se
opone al estado de desconexión, de sopor) y la atención selectiva, en que se
selecciona un elemento dejando de lado el resto.
Hay que tener en cuenta que lo que se le pide a un niño es que mantenga
durante mucho tiempo la atención selectiva, en la escuela. Es decir, no sólo
se le pide que esté despierto sino también que atienda selectivamente a lo
que la maestra le dice.
En Freud, la atención tiene que ver con: la percepción, la conciencia, el yo
y el examen de realidad (en tanto el yo envía periódicamente investiduras
exploratorias hacia el mundo externo).
Esto lleva a pensar que los trastornos en la atención tienen que ver con la
dificultad para investir determinada realidad, o inhibir procesos psíquicos
primarios.

Y que las dificultades de atención son efecto entonces de ciertas
dificultades en la estructuración psíquica.
Además, si la atención es investidura, podemos pensar que hay diferentes
tipos de desatenciones. Y nos podríamos preguntar si hay alguien que "no
atienda" en absoluto. Quizás lo que podemos hacer es intentar registrar las
diferentes perturbaciones de la atención.
Un niño que está conectado con sus propias sensaciones no podrá atender a
los estímulos del mundo. Así, tenemos, en primer lugar, niños que han
retirado sus investiduras del mundo pero también niños que nunca lo han
investido.
Sabemos que el mundo no es investido automáticamente, o que lo que se
inviste casi automáticamente son las sensaciones. Pero para que haya
registro de cualidades, de matices, se debe diferenciar estímulo y pulsión,
para lo cual los estímulos externos no deben ser continuos, sino que tiene
que haber intervalos. Tanto la ausencia permanente como la presencia
constante dificultan el establecimiento de esta diferencia.
A la vez, la investidura del mundo se logra por identificación con un otro
que va libidinizando a ese mundo y otorgándole sentido. Es la madre la que
le ofrece al niño un mundo investido libidinalmente. Pero si la mamá no
puede erotizar nada que no sea su propio cuerpo o sus propias sensaciones,
si no puede transmitir un dirigirse al mundo y no hay un sustituto que
realice esta tarea, el bebé no investirá un exterior a sí.

Así, nos encontramos con niños que no se conectan con el mundo, conectados
con sus propias sensaciones intracorpóreas, tal como describe Tustin en los
niños autistas.
También, con aquellos que han investido privilegiadamente el cuerpo materno
y siguen atentos a él aún en época escolar. Estos niños pueden estar
atentos, en la escuela, a cuestiones tales como los ritmos respiratorios y
cardíacos del otro, la transpiración, los tonos musculares, los tonos de
voz.... sin registrar lo que se les dice.
Es bastante frecuente que niños criados en un ambiente de mucha violencia o
que han sufrido migraciones o privaciones importantes, estén totalmente
desatentos en clase, en tanto la violencia deja, entre otras marcas, o una
tendencia a la desinvestidura o un estado de alerta permanente que es
acompañado, a veces, con la búsqueda de estímulos fuertes.
Considero que el circuito violencia-desatención-búsqueda de estímulos
fuertes en el mundo-adicción es una de las vías posibles a pensar en los
niños desatentos. Lo que lleva a plantear el riesgo de dar medicación
potencialmente adictiva a niños cuya estructuración psíquica tiene
características adictivas.
Otra de las posibilidades es que el niño haya retirado sus investiduras del
mundo (como plantea Freud en el neurótico) para investir sus fantasías. Es
diferente investir las fantasías que investir sensaciones kinésicas o
latidos cardíacos. El niño que se repliega en la fantasía puede hacerlo
porque el mundo (y sobre todo el mundo escolar) le resulta insatisfactorio,
peligroso, o pone en juego su narcisismo.
La atención presupone una investidura sostenida de un pedazo del mundo.
Otorgarle valor psíquico a algo y sostener ese vínculo, implica una
posibilidad libidinal que incluye un descentramiento de sí, en tanto la
atención exige centrarse en un otro, y sostener esa investidura a pesar de
los aspectos desagradables que puedan aparecer.
Pero hay niños que no pueden investir un mundo que suponen hostil y del que
se defienden borrándose.

Para poder atender sostenidamente a la palabra de los maestros, es necesario
que opere el proceso secundario, ya que si cada gesto, cada palabra, cada
movimiento, desencadena una sucesión de asociaciones imparables, es difícil
seguir el discurso de un otro. También, si la palabra del maestro no puede
ser valorizada, o predominan registros como el olfativo, el niño no podrá
seguir la exposición.
André Green sitúa entre los mecanismos de defensa contra la regresión
fusional la expulsión por el acto y la desinvestidura. "Me refiero a una
depresión primaria, constituída por una desinvestidura radical que procura
alcanzar un estado de vacío, de aspiración al no ser y a la nada. "
Pienso que muchas veces, en los niños llamados ADD, la investidura de
atención no se puede sostener en relación al mundo. Hay una desinvestidura
radical y por momentos un intento fallido de restitución frente al vacío, a
la nada; no se puede sostener la unificación cinética, no hay un "yo
unificado" que permite moverse, la pulsión de dominio fracasa y no se domina
la propia motricidad. Falla el intercambio con el resto del mundo.
En estos niños predomina una modalidad de funcionamiento en circuito
cerrado, con un bombardeo de cantidades pulsantes-excitantes que no pueden
tramitar ni cualificar. Es un funcionamiento por urgencias, con captación de
frecuencias y ritmos, internos y externos.

La motricidad:
También en relación a la llamada hiperkinesia hay diferentes tipos de
actividad, de movimientos en juego. Muchas veces, se confunde la inquietud,
la vitalidad, con la hiperkinesia.
Podríamos decir: un niño que se mueve mucho, pero con objetivos, en un
despliegue motriz ligado a metas, es un niño vital. Quizás, un niño en el
que la acción predomina sobre la palabra y el pensamiento cinético
prevalece. Esto se confunde muchas veces con algo patológico a partir de la
exigencia del contexto de que un niño sea alguien quieto, alguien inmóvil.
El movimiento infantil es vivido muchas veces como peligroso.
Hay, sin embargo, niños que sufren y que lo manifiestan con un movimiento
desordenado. Son niños que dan la impresión de quedar pataleando en el aire,
satisfaciendo a través del despliegue motriz lo que no satisface el otro
significativo.
Generalmente, los niños a los que se refiere el DSM IV como hiperactivos e
impulsivos son niños que no pueden parar, que dan la sensación de estar
"pasados de revoluciones", que están cada vez más excitados.
En estos niños el movimiento en lugar de servir como acción específica
promueve mayor excitación, en lugar de producir un placer y una descarga,
funciona en un circuito de erotización, se les torna excitante. Es muy claro
que no pueden parar solos, que necesitan de una contención externa.
Contención que puede estar dada por el analista, en forma de gesto o palabra
envolvente.
No es casual que, en muchos casos, los trastornos de atención estén
acompañados por hiperkinesia e impulsividad.

Ambos están ligados a la dificultad para inhibir procesos psíquicos
primarios.
El dominio de la motricidad, el manejo del propio cuerpo, se constituye en
una historia.
En primer lugar, podemos pensar en la constitución de la pulsión de dominio
(dominar los objetos, dominar el propio cuerpo, dominar al otro). Si la
pulsión de dominio se constituye en un recorrido que va de
dominar-dominarse-ser dominado y el órgano por excelencia es la mano,
podemos pensar en los avatares del dominio de sí en relación a la
construcción de la pulsión misma, en el interjuego activo-pasivo. Caminar,
hablar, manipular objetos, muestran los efectos de la separación y a la vez
el deseo de anularla. Evidencian la constitución de la representación de sí
y del otro, esbozos de representaciones preconcientes, un cierto grado de
escisión ello-yo y de fractura narcisista.
Pero si el narcisismo materno borra diferencias, quiebra distancias, si se
hace por él y se le prohíbe el movimiento, si se habla por él, si se lo
ubica como objeto a ser tocado y mirado, el niño puede quedar sometido a la
actividad materna en una posición totalmente pasiva, o puede intentar ser,
demostrar que está vivo, a través del despliegue motriz.
En segundo lugar, la pulsión de dominio se intrinca con el masoquismo y la
pulsión de muerte.
La meta del investimiento particular de la motricidad que se da en estos
casos es la de expulsar la parte de la pulsión de muerte no intrincada.
Se puede pensar la torpeza motriz como efecto de tensiones pulsionales no
integradas. Es decir, como una falla en las actividades fantasmáticas y
oníricas, en la capacidad para simbolizar. Lo que no quiere decir que no
haya fantasías.
Frecuentemente, el niño hiperkinético tiene un mundo fantasmático que lo
acosa y le resulta terrorífico. ¿Por qué le resulta terrorífico? Podemos
afirmar que las fantasías funcionan en él como estímulos imparables,
aterradores, no diferenciables de la realidad. El mundo fantasmático lo
abruma y no hay proceso secundario que le posibilite frenar el pasaje a una
motricidad desenfrenada.
Erik Valentin, en Somatiser, agir, représenter, habla de
"fantasmas-acciones" o fantasías cinéticas. Este autor plantea que es
imprescindible que el entorno atenúe las angustias que estas fantasías
suscitan permitiendo así la separación de un "adentro" y un "afuera" y la
ligazón de las representantes pulsionales a representaciones verbales (es
decir, la construcción de representaciones preconcientes).
Pero en estos casos, los padres, generalmente, también quedan desbordados
por cantidades y presentan una relación con el hijo en que sólo cobran
sentido para ellos las conductas actuadas.
En los primeros años, el niño utiliza palabras-acciones; es decir, una
palabra condensa toda una acción y va acompañada por ella. "Cayó", "dame",
son palabras usadas como actos, que se acompañan generalmente de actos. De a
poco, se va dando un pasaje de la palabra-acción a la palabra como
representación, anticipación o relato de la acción.

En estos niños, hay una dificultad para pasar del acto a la representación
del acto.
Freud afirma que hay modos de traducir, de organizar los pensamientos
inconcientes de un modo preconciente que son anteriores a la palabra. Es lo
que llamamos preconciente cinético y preconciente visual. Por ejemplo,
cuando un nene de dos años se cae y uno le pregunta qué le pasó, él repite
la acción, arma toda la escena nuevamente, se tira al piso, se vuelve a
tropezar con lo que se tropezó y puede decir "nene-apumba". Es el
pensamiento cinético.
Los niños "hiperkinéticos" presentan dificultades ya en la constitución del
preconciente cinético, en esa organización preconciente a través de
acciones, por lo que no pueden apelar a esos modos de traducción.
Dificultad, entonces, en el procesamiento secundario de las representaciones
en sus momentos iniciales, que lleva a un trastorno en la posibilidad de
representar, de ligar, de traducir en palabras lo pulsional.
Son descargas que son pura evacuación de angustia, lucha contra la
pasividad.

Podemos hablar así de diferentes tipos de motricidades:
a) Motricidad como descarga violenta, muchas veces ligada a la analidad.
Presupone la expulsión frente a las urgencias. Es una motricidad desprovista
de significatividad simbólica, pero que tiene valor psíquico. Implica la
imposibilidad de procesar las exigencias pulsionales.
b) La motricidad como acción, es decir, pensamiento en acto. Ciertos
movimientos pueden ser pensados como el modo en que se dice, retorna lo que
no tuvo palabras. Esta motricidad implica escenas que corresponden a
vivencias y puede ser leída.
c) La motricidad en forma de procedimientos autocalmantes (como hamacarse
compulsivamente), que neutralizan las tensiones demasiado intensas para
traer la calma.
d) La motricidad como dominio de la realidad, como transformación del
contexto y de uno mismo.

Estas diferentes series motrices se pueden combinar en el mismo sujeto. Por
ejemplo, la tendencia a la expulsión puede articularse con las marcas de
diferentes identificaciones, es decir, con las marcas que la historia ha
dejado en la motricidad de ese niño.
Dice Joyce McDougall : "No reprimibles, los significantes infra-verbales que
preceden a la adquisición de la palabra pueden siempre dar lugar a
eclosiones psíquicas brutales con matices de pesadilla, e incluso a una
experiencia alucinatoria o a una explosión somática". (Las mil y una caras
de Eros, Del cuerpo hablante al cuerpo hablado).
Son, entonces, diferentes determinaciones posibles las que entran en juego:
Así, vemos en el consultorio niños que se mueven para constatar que están
vivos a pesar del mandato materno-paterno de que funcionen como objetos.
También, niños que intentan despertar a una mamá depresiva con su movimiento
permanente. (Tal como afirma Francoise Dolto: "Los niños insoportables y
opositores ayudan a una madre depresiva a no desplomarse"). Niños que
expulsan lo no metabolizable y niños que se "calman", intentan tolerar lo
insoportable, a través de un movimiento compulsivo.
Muchas veces, nos encontramos con que las interpretaciones hacen surgir
pasajes al acto. Es por esto que el juego dramático pasa a ser fundamental
con estos pacientes.

Las intervenciones:
Para pensar las intervenciones con el niño es fundamental diferenciar de qué
tipo de desatención, hiperkinesia e impulsividad se trata.
Es diferente pensar en un niño que no sostiene las investiduras del mundo
por identificación con un vacío y al que habrá que ayudarlo a construir, de
a poco, la atención hacia el mundo, acompañándolo en sus intentos, a pensar
en un niño que se aterra de un mundo fantasmático en el que pensamiento y
acción están indiscriminados.
También van a ser diferentes las intervenciones con un niño que no atiende
porque no diferencia estímulo de pulsión y vive en un magma indiferenciado,
al que habrá que marcarle las diferencias, ayudarlo a investir el mundo,
nombrarle los diferentes objetos enfatizando y modulando diferentes ritmos y
tonalidades, a aquellas intervenciones con un niño que no atiende porque
está atento a todo, que vive en un mundo en el que toda sensación, toda
percepción, cobra una dimensión excesiva, como si fueran múltiples estímulos
aguijoneándolo. Con este último, el tono de voz y la actitud del analista
pueden ser suave monocorde, apuntando a la contención y al sostén, hasta que
el niño pueda ir escuchando tonalidades sin que éstas lo perturben.
Con estos pacientes el lugar del analista puede ser el de promotor de
investiduras estables, con intervenciones tales como: "Miremos...,
escuchemos...., espera....".

Teniendo en cuenta que, cuando quedan sujetos a la exigencia pulsional,
estos niños entran en un circuito de repetición del que no pueden salir
solos, vamos haciendo un trabajo de encontrar vías de derivación y de
mediatización de lo pulsional.
Algunos recursos que he utilizado con estos niños son:
a) la escritura (o el dibujo); b) sostener el juego o crear una situación de
juego a partir de un acto; c) diferenciar el juego de la realidad (en la
medida en que muchas veces estos niños se sienten atrapados por un mundo
fantasmático del que no pueden salir); d) ir incluyendo variaciones, como
intermediaciones; e) ir armando una envoltura que posibilite ligazones
(pensando que es necesario un aporte externo), envoltura que se arma con las
palabras, el tono de voz, los ritmos del analista.
Pienso que esto es trabajo psicoanalítico. Y que presupone un tipo de
intervenciones que implican que en estos niños no se han constituido
diferencias claras entre Icc y Prcc, que responden de un modo inmediato a
los estímulos pulsionales, que no hay un tiempo de espera interna ... y que
la posibilidad de simbolizar es una cuestión a construir en el tratamiento
psicoanalítico.
Por último, si lo traumático temprano deja marcas en el cerebro, ¿cómo
operar sobre los traumas tempranos y sobre las huellas, en tanto caminos que
pueden implicar reorganizaciones sucesivas?. Esto abriría el tema de la
prevención en los análisis tempranos y nos plantearía la cuestión de si en
esos análisis no estamos trabajando en el límite de lo constitucional
(entendiendo como tal lo planteado por Freud).
Para finalizar, considero que ningún sujeto puede ser reducido a un "sello"
sin desaparecer, como sujeto humano, complejo, contradictorio, en conflicto
permanente, en relación a un entorno significativo. Otorgándole a un niño la
posibilidad de que su historia tome rumbos impredictibles, lo ayudamos a
acceder a esa libertad posible..... que es la meta psicoanalítica por
excelencia.

Quizás, rescatar la libertad de estos niños sea nuestra tarea....

Por Lic. Beatriz Janin

http://www.elpsitio.com.ar/Noticias/NoticiaMuestra.asp?Id=1716

11/06/07

--
Publicado por MERCHE ESCURSELL para VACA & COL
<http://vacacol.blogspot.com/2007/07/aportes-psicoanalticos-sobre-los.html>el
7/01/2007 09:56:00 PM

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